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工伤保险待遇和雇主责任险赔偿金能否兼得?

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来源:摘自《中小企业法务圈》


工伤保险待遇和雇主责任险赔偿金能否兼得?

案情简介:20211108

2020年5月20日15时左右,某公司员工张某在装卸作业时被重物挤压受伤。张某被送往医院,经抢救无效死亡。2020年6月16日,某人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》,认定张某受到的事故伤害属于工伤。张某法定继承人已按照工伤相关法律规定获得了相应赔偿,某公司未对张某法定继承人进行实际赔偿。某公司与某保险公司签订《雇主责任保险合同》,保险期间自2019年9月18日零时起至2020年9月17日二十四时止,其中死亡赔偿责任每人限额为50万元。因某保险公司拒绝赔付保险金,某公司向法院起诉,请求判决某保险公司支付保险金50万元。

法院经审理认为,企业必须为其员工交纳社会保险,本案中某公司在为张某缴纳社会保险的同时,又承保了雇主责任险。若某保险公司认为工伤保险与雇主责任保险合同中约定的保险赔偿不能兼得,则其在某公司投保时就应尽到提示说明的义务,否则在社保部门认定工亡予以赔偿后,某保险公司均可以被保险人未实际发生损失为由拒不赔偿,那么,本案的保险合同永远不具备赔偿的条件。《雇主责任保险合同》第三十条约定的免除和减轻保险公司责任的内容,因保险公司未尽到提示说明义务而无效。保险合同第三条约定:“被保险人的工作人员在中国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;……(十)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”本案中,张某在工作期间死亡事故已经某人力资源和社会保障局认定为工亡,保险条件成就,某保险公司应当予以赔偿。

律师提示

雇主责任险是替代责任险,当雇员发生人身损害的保险事故时,由保险公司代替雇主承担损害赔偿责任,从而达到减轻或免除雇主赔偿责任的效果。但是,用人单位为员工缴纳工伤保险同时,投保了雇主责任险,两者能否兼得?即雇主责任险应当全额赔付还是对超出工伤保险待遇部分补充赔付。

肯定观点认为,工伤保险是具有强制性的社会保险,属劳动法律关系调整的范畴;雇主责任险属商业保险,属民事法律关系调整的范畴。员工是否享有工伤保险待遇与保险公司应当承担的保险责任之间没有关联性。一般情况下,保险合同责任免除条款仅规定“工伤保险已经支付的医疗费用”属于免赔范围,并不会直接规定工伤保险赔付后,雇主责任进行补充赔付或不予赔付。因此,雇员发生符合保险责任范围的保险事故时,保险公司均应进行赔偿。

否定观点认为,雇主责任险的保险责任范围为被保险人因其雇员在工作中意外致伤致亡所依法承担的经济赔偿责任,意即被保险人向保险人转移的仅是其对雇员因工伤亡承担的责任风险。雇主责任险属于财产保险,适用损失补偿原则,可以弥补被保险人遭受的损失,但任何人均不能因保险事故的发生获得不当利益。被保险人请求保险人承担的责任应以其因事故对雇员承担的实际赔偿责任为限,如用人单位对员工的赔偿责任已通过工伤保险得到补偿,就不存在用人单位自行承担的经济赔偿责任,保险公司也就无需进行赔偿。

多数雇主责任险保险合同条款中约定:“依照中国法律被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。因此,工伤保险基金支付的费用是否可以理解为“应由被保险人承担的经济赔偿责任”,关乎着保险公司的赔付责任问题。多数观点认为,购买工伤保险后,工伤保险基金支付的费用不是用人单位承担的赔偿责任,因此,保险公司无需对此予以赔付。笔者认为,如用人单位不为员工购买工伤保险,则前述费用由用人单位承担赔偿责任,用人单位为员工购买工伤保险,工伤保险基金才会支付相关待遇,因此,购买工伤保险后该费用应视为用人单位承担的赔偿责任。

综上,工伤保险待遇和雇主责任险赔偿金能否兼得问题存在争议,但如果不能兼得,将变相鼓励用人单位不为员工购买工伤保险,也与保险公司设立该保险产品以分散用人单位用工风险的初衷相悖。     

                                                                                             (佑成   法务部) 2023.02.08.

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